Formulir Registrasi HBC NEW

FORMULIR REGISTRASI MEMBER HONDA BOROBUDUR CLUB (HBC)

Silahkan isi data diri anda dengan lengkap

Nama

Nomor KTP

Tempat lahir

Tanggal Lahir

Tanggal

/

Bulan

/

Tahun

Nomor Rekening

Nama Rekening

Bank

Alamat E-Mail

Nomor Telephone (tersedia WA)

Alamat Sesuai KTP

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kodya

Alamat tinggal saat ini

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kodya

Tangerang

Nomor Polisi

Hobi

`DAFTAR

Dengan ini saya telah memahami dan menyetujui syarat dan ketentuan untuk menjadi Member Honda Borobudur Club